"POTENCIACION DE LA EXPOSICION"

exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.
Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemático no está justificado.
El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemático del terapeuta en la técnica de exposición es pequeño, excepto en lo que supone de motivación para seguir adelante con la terapia.Por el contrario, la información específica sobre los progresos del tto (en forma de autoregistros o de retroalimentación externa), contribuye a aumentar la eficacia de la exposición.
Técnicas de biofeedback: No potencian el valor específico de la exposición. Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:
Porque la mejoría de los sentimientos subjetivos tiende a ir por detrás de la mejoría de evitación y del ritmo cardiaco.
Porque la recaída es más probable si el paciente ya no evita las situaciones fóbicas, pero manifiesta todavía un nivel alto de activación autonómica.
Entrenamiento en respiración para hacer frente a la hiperventilación: Es todavía prematuro recomendarlo sistemáticamente.
Técnicas cognitivas y/o extensión de la exposición a los estímulos externos: Se han utilizado la reestructuración cognitiva, la terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de unas sobre otras. Pero, la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas implicadas en el miedo (evitación, pánico, cambios psicofisiológicos, alteraciones cognitivas, etc).

"DURACION DE LA EXPOSICION E INTERVALOS ENTRE SESIONES"

sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'), porque facilitan la habituación, en lugar de la sensibilización.Sin embargo, la sobreexposición cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados.La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una exposición habituadora, dependen de la duración de la exposición, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del estímulo ansiógeno (reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica). Desde ésta última perspectiva, la distancia terapéutica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposición antes que las sugeridas.

GRADIENTE DE EXPOSICIÓN, GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL ATENCIONALEl RITMO DE EXPOSICIÓN depende de:
La disposición del paciente.
El tiempo disponible.
La tasa de habituación.La exposición gradual y la exposición brusca son igual de eficaces, aunque los resultados son más rápidos con la exposición brusca.No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarquía (en todo caso son favorables a la exposición brusca).Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono del tto.Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento:El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad.Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la exposión no durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas.Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. Se requiere una exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es suficiente.El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolíticos y de alcohol, por tanto, podrían ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos.

"AUTOEXPOSICION"

Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposición a las situaciones fóbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior.La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposición, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.Objetivos:
Reducir la dependencia del paciente.
Acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta.
Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recaídas).Requisitos:
Establecimiento de metas realistas.
Identificación de cada una de las conductas problemáticas.
Práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas.
Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.
Planificación del manejo de contratiempos.La autoexposición es un procedimiento mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta (familiar), acompañe al paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a motivar y estructurar las sesiones de exposición Þ el estímulo a practicar la exposición fuera de la terapia produce más exposición, lo que conlleva mayor tasa de recuperación), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda.El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la exposición del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:
Proporciona un feedback inmediato.
Refuerza la motivación del paciente.
Permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.Los programas de autoexposición con una promedio de colaboración del terapeuta de 3-5 horas, han obtenido unos resultados excelentes.El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos.El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones.Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades para recordar las instrucciones terapéuticas de los fóbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad.

"EXPOSICION DE GRUPO"

Con la exposición individual y con la exposición grupal, se obtienen resultados comparables.Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia.Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecución tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).La exposición en grupo está especialmente indicada cuando:
El paciente vive solo.
El paciente carece de habilidades sociales.
El paciente mantiene una relación de pareja conflictiva.El alcance terapéutico de la exposición en grupo se debe al efecto motivacional que supone a cada paciente para la realización de las tareas y de los beneficios sociales obtenidos.En algunos casos, la exposición en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento.

"MODALIDADES DE EXPOSICION"

EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO:Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing.Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el tratamiento de las fobias, y que, la relajación por sí sola no tiene efectos terapéuticos en los trastornos fóbicos, y que la DS es un tratamiento muy débil para la agorafobia.La exposición en imaginación:
Plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente, a pesar de la habituación a ellos en imaginación Þ Es más eficaz comenzar con la exposición en vivo desde el principio.
Es de interés en los casos en los que:
La exposición en vivo sea de difícil aplicación (fobia a volar en avión).
Motivación adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo (útil en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fóbicas).
No está claro su valor:
Para ciertos estímulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocación directa de esos síntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situación temida.
Se desconoce también si esos síntomas autonómicos inducidos (palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pánico real.
Es aun una incógnita si es necesario llevar a cabo la exposición a éste tipo de estímulos internos, como complemento a la exposición a los estímulos externos

"TRATAMIENTO DE EXPOSICION"

tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos, es la exposición en vivo de los estímulos fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita.La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una "señal de seguridad", más que impedir el escape por sí mismo.Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo, durante la práctica de la exposición, están relacionados con:
La habituación, desde una perspectiva psicofisiológica.
El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.Los tratamientos de exposición requieren, como condiciones previas:
El establecimiento de una alianza terapéutica sólida.
La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento, y, en algunos casos,
La implicación de la pareja del paciente en las tareas terapéuticas.

"SEMINARIO"

Es una técnica de trabajo en grupo y expresión oral utilizada para tratar a fondo un tema predeterminado.
Normas para su preparación:
La preparación de un seminario debe hacerse con bastante anticipación, ya que tienen dos clases de sesiones: las de las comisiones encargadas de estudio de subtemas, de concretar detalles y de elaborar las recomendaciones; y las sesiones plenarias que tienen por objeto determinar puntos de vista generales y sacar conclusiones.
Elección del tema.
Elaboración del plan y distribución de subtemas entre las comisiones.
Normas para su realización:
Reuniones previas de las comisiones para estudio de los subtemas. Cada comisión nombra su representante y un relator para las plenarias.
Reunión plenaria, que debe ser coordinada por un presidente que modera las intervenciones de los relatores de las diferentes comisiones. Un secretario general del seminario que debe redactar el documento final con base en las ponencias presentadas por escrito al seminario por cada comisión.